Oční migréna

Nemocných s klasickou oftalmickou migrénou stále přibývá. V popředí příznaků jejich záchvatů stojí typická zraková aura, po které následují větší nebo menší bolesti hlavy. Sdělujeme zkušenosti tří lékařů, kteří její projevy pozorují sami na sobě. První z nich trpí touto chorobou již 50 let, druhý a třetí shodně 25 let. V diskusi zvažujeme diferenciální diagnostiku nemoci a možnosti její léčby.

Instruktážní video

Úvod

Již v pátém století před Kristem pozoroval nemocné s migrénou Hippokrates, pozornost věnoval především zrakovým projevům, předcházejícím bolest hlavy. Araeteus z Kappadocie v prvním století před Kristem provedl přesnější klasifikaci různých bolestí hlavy. Pro krátkodobou bolest zavedl název cefalgia, slovem cefalea označoval bolest chronickou. Obsáhlejší zpracování problematiky migrény vyšlo před sto lety od Edwara Liveinga. Schiefer roku 1997 na kongresu v Budapešti podrobně shrnuje dosavadní klinické i patofyziologické změny u migrény.

zrakové vjemy klasické oftalmické migrény

Nemocných s migrénou stále přibývá. Podle různých autorů jí trpí 3 až 12% lidí od dětství až do stáří. Záchvaty, je jichž vedoucím symptomem je bolest hlavy, jsou doprovázeny řadou vedlejších příznaků, které někdy vystupují do popředí a dávají tím záchvatům osobitý charakter. Je tedy mnoho druhů migrény, které jsou projevem téhož chorobného procesu. V popředí stojí dvě hlavní, základní formy a to klasická oftalmická migréna s typickou zrakovou aurou a prostá migréna bez aury.

Vlastní pozorování

V našem sdělení popisujeme zrakové vjemy klasické oftalmické migrény tří lékařů tak, jak je pozorují sami na sobě. První z nich, narozený 1927 trpí toutou chorobou 50 let, druhý, narozený 1956 a třetí, narozený 1961 shodně 25 let. U prvních dvou je průběh i charakter záchvatů přibližně stejný. Paracentrálně se v zorném poli objeví lesklý bod, který se chvěje a třpytí a pomalu, nebo jindy velmi rychle se rozšiřuje do periferie, kde se rozvíjí v klikatý, mihotavý útvar někdy připomínající cimbuří - scintilující skotom. U třetího lékaře scintilující skotom začíná ve střední temporální periferii zorného pole, rozšiřuje se na všechny strany až se rozvine v homonymní hemianopsii se záblesky různých barev na periferii. Skotom mizí pomalu směrem od centra a jako poslední zmizí scintilace z periferie. Umístění scintilujících skotomů v zorném poli může být při opakování záchvatů různé: mohou být napravo nebo nalevo od fixačního bodu ve formě paracentrálního, kvadrantového nebo hemianopického výpadku. Společné je to, že výpadky vždy postihují zorné pole obou očí a jsou vždy homonymně hemianopické viz. obrázek.

a) Paracentrálně se v zorném poli objeví lesklý bod, který se chvěje a třpytí.
b) Rozšiřuje se do periferi, kde se rozvíjí v klikatý, mihotavý útvar připomínající cimbuří.
c) Rozvine se v homonymní hemianopsii a scintilující klikaté záblesky a zmizí v periferii.

V době trvání skotomů i po jejich vymizení lékaři na sobě pozorují jisté poruch intelektuální činnosti jako zpomalené myšlení, špatnou výbavnost děje před začátkem záchvatu, mají potíže při výběru slov, někdy i úplnou afázii nebo alexii. Jindy jsou to tepavá bolest hlavy, parestezie, vestibulární příznaky nebo palpitace srdce. Po záchvatu vykonávají svou práci, ale celý zbytek dne se cítí unavení, utlumení nebo nejistí. Všem třem lékařům se nepodařilo za celou dobu trvání nemoci zjistit bezprostřední vyvolávající příčinu záchvatu, i když se domnívají, že jednou to byl prudký pohyb hlavy, jindy osvit oči ostrým odraženým světlem, únava, nevyspání nebo naopak nadměrný spánek, velký hluk, nepříjemný pach či emocionální stres. Nic z toho se neopakuje, pokaždé je spouštěcí mechanismus jiný.

Diskuse

Je paradoxem, že choroba tak častá a působící tolik utrpení bývá v lékařské praxi považována za okrajovou záležitost. S nemocnými se jedná povrchně, jejich léčba se omezuje na aplikaci analgetik a na podávání tuctových rad. Oční lékař bývá často prvním člověkem, za kterým nemocný přichází s tím, že přechodně ztratil vidění. Má strach a úzkost, že jeho potíže jsou prvním příznakem nádoru mozku či jiné vážné nemoci. Při vyšetření však již nic nenajdeme, nemáme pro nemocného vysvětlení, nerozumíme mu, poněvadž sám nedokáže dost dobře slovy popsat svůj stav a tak jej pošleme domů bez vysvětlení, bez léčby. Jindy jej pošleme na neurologii nebo naordinujeme jiná pomocná vyšetření a tím v něm zesílíme pocit úzkosti a strachu z vážné nemoci, což samo o sobě může být faktorem provokujícím další záchvat. Podaří-li se nám nemocnému popsat příznaky jeho choroby, předejít jej v jeho anamnese a vysvětlit mu, že jeho nemoci rozumíme a že ji dobře známe, že choroba ani po 50 letech nevede ke komplikacím, získáme si jeho důvěru a již to má blahodárný účinek na další průběh choroby. Nemocného můžeme nechat nakreslit jeho zrakové vjemy nebo mu můžeme sami ukázat obrázek skotomů.

Shledáme-li příznaky typické pro oftalmickou migrénu, můžeme nemocného sledovat sami, bez dalších vyšetření. Pomocná vyšetření jsou však na místě tam, kde záchvat je sdružen například s parézami některých svalových skupin nebo s oftalmoplegií. Zde musíme mít na mysli sekundární migrénu. Například při tranzitorní ischemické atace je začátek záchvatu náhlý, během několika sekund, zraková porucha může mít charakter amaurosis fugax a bývá jednostranná. Při tumoru mozku blokujícího likvorové cesty bývá záchvat vyvolán určitou polohou hlavy, může být provázen i poruchou vědomí, městnáním na očním pozadí. Při angiomu v okcipitální oblasti zůstává po záchvatu trvalá porucha zorného pole.

Závěr

V léčbě migrény můžeme pro nemocného vykonat velmi mnoho tehdy, budeme-li mít na paměti celou jeho osobnost, jeho těžkosti v práci, v rodině i ve své vlastní povaze. Mnohdy jen úprava nezdravého nebo stresujícího životního prostředí může vést ke zlepšení nemoci. Někdy se však nevyhneme medikamentům a zde je nejdůležitější trpělivost lékaře i nemocného, krátkodobý neúspěch nesmí vést k ukvapené změně léčby. Útěchou nám i našim nemocným může být i to, že migrénou prostou i klasickou s očními projevy trpělo mnoho vzácných lidí našich dějin jako Gaius Julius Caesar, Ludwig van Beethoven, Alfred Nobel, Sigmund Freud, Blais Pascal, Jan Kalvín a další, kteří své celoživotní utrpení vložili do svých hudebních děl nebo jiných velkých skutků.

MUDr. Tomáš Kuběna

Nabízíme vám specielní nadstandardní vyšetření - Poradna pro migrénu s aurou - na našem pracovišti!