Vztah mezi změnami terče zrakového nervu, vrstvy nervových vláken
a změnami zorného pole u Glaukomu

Neurologické vyšetření Oftalmologické vyšetření

Při sledování terče zrakového nervu se dostáváme do kontaktu s neurologií, z níž můžeme s užitkem použít některé její důležité poznatky. Neurologové v diagnostice používají topickou metodu, kdy na základě změn reflexů dokáží určit s velkou přesností postižené místo nervového systému. O tom, zda by i oftalmologové mohli prakticky využít tuto topickou metodu v diagnostice glaukomu, pojednává toto naše sdělení.

Vztah mezi změnami terče zrakového nervu, vrstvy nervových vláken a změnami zorného pole u GlaukomuVztah mezi změnami terče zrakového nervu, vrstvy nervových vláken a změnami zorného pole u GlaukomuVztah mezi změnami terče zrakového nervu, vrstvy nervových vláken a změnami zorného pole u Glaukomu

Předpokladem pro použití topické metody je znalost anatomických a funkčních vztahů mezi jednotlivými oblastmi nervového systému. U glaukomu takové vztahy byly již nalezeny, a to vztahy mezi terčem zrakového nervu, vrstvou nervových vláken a výpadky v zorném poli.

Vztah mezi změnami terče zrakového nervu, vrstvy nervových vláken a změnami zorného pole u Glaukomu

Mincler ve svých experimentech s křenovou peroxidázou injikovanou do terče zrakového nervu opic zjistil, že při aplikaci blízko okraje terče tato látka pronikne do okrsku gangliových buněk temporálně od makuly a nepřekročí horizontální čáru. V zorném poli tomuto okrsku odpovídá nasální skok v protilehlé polovině zorného pole. Při aplikaci nad střed terče tato látka pronikne do okrsku gangliových buněk v horní části makulární oblasti a v zorném poli tomu odpovídá paracentrální skotom v protilehlé polovině zorného pole.

Vztah mezi změnami terče zrakového nervu, vrstvy nervových vláken a změnami zorného pole u Glaukomu

Při aplikaci křenové peroxidázy do oblasti od středu terče až k jeho okraji tato proniká do gangliových buněk v obloukovitém okrsku zasahujícím od terče až temporálně od makuly. Na perimetru tomu odpovídá arkuátní skotom v protilehlé polovině zorného pole.

Vztah mezi změnami terče zrakového nervu, vrstvy nervových vláken a změnami zorného pole u GlaukomuVztah mezi změnami terče zrakového nervu, vrstvy nervových vláken a změnami zorného pole u GlaukomuVztah mezi změnami terče zrakového nervu, vrstvy nervových vláken a změnami zorného pole u Glaukomu

Jak tento vztah můžeme využít v praxi? Terč i zorné pole vyšetřovat umíme, ale mezičlánek vrstvy nervových vláken nám chybí k tomu, abychom mohli poznat, jak přesně tyto vztahy fungují.

Vztah mezi změnami terče zrakového nervu, vrstvy nervových vláken a změnami zorného pole u Glaukomu

Zatímco terč zrakového nervu mezi lidmi značně kolísá co do velikosti i tvaru, vrstva nervových vláken, jak popisuje Airaksinen, je uspořádána zcela shodně u každého člověka.

Vztah mezi změnami terče zrakového nervu, vrstvy nervových vláken a změnami zorného pole u Glaukomu

Ze změn terče lze pouze usuzovat na změny zorného pole, zatímco defekty ve vrstvě nervových vláken odpovídají změnám zorného pole s velkou přesností, dokonce jim často i předcházejí.

Vztah mezi změnami terče zrakového nervu, vrstvy nervových vláken a změnami zorného pole u Glaukomu

A pokud jsme vrstvu nervových vláken dosud nevyšetřovali, pak na nás teprve čeká radost z poznání, že i pro výpadek jediného bodu zorného pole, který je skutečně způsoben glaukomem, nalezneme ve vrstvě nervových vláken odpovídající defekt.

K vyšetření vrstvy nervových vláken není potřeba specielní vybavení, stačí jen:
Štěrbinová lampa - zelený filtr, fixační světlo, poloha štěrbiny je rovnoběžná s osou pozorování, mydriasa
60 nebo 90 D čočka - nápis na čočce je čitelný ze strany pacienta
Trpělivost - výpadek je tmavší barvy, bez žíhání, cévy jsou ostře ohraničené.

Vztah mezi změnami terče zrakového nervu, vrstvy nervových vláken a změnami zorného pole u Glaukomu

Štěrbinou se zeleným světlem prohlížíme stereoskopicky peripapilární oblast a sledujeme vrstvu nervových vláken.

Vztah mezi změnami terče zrakového nervu, vrstvy nervových vláken a změnami zorného pole u Glaukomu

Neporušená místa jsou světlejší a mají jemné žíhání přesahující i cévy. Poškozená místa jsou tmavší, bez žíhání a cévy jsou jakoby obnaženy.

Pacient č. 1, 1949, OD Pacient č. 1, 1949, OD

Výpadek malého proužku nervových vláken se u tohoto pacienta neprojevil výpadkem zorného pole.

Pacient č.2, 1954, OS Pacient č.2, 1954, OS

Výpadek proužku nervových vláken začíná temporálně dole od disku, kde je patrná peripapilární hemohagie. V zorném poli výpadku odpovídá horní paracentrální skotom.

Pacient č.3, 1967, OD Pacient č.3, 1967, OD

Výpadek nervových vláken začíná temporálně dole, kde je na terči patrný zálom vény. Na barevné fotografii není viditelný, protože se jedná o výpadek v hlubší vrstvě nervových vláken, která je překryta vlákny neporušenými. Tato hluboká vlákna směřují do temporální dolní části makuly a v zorném poli jim odpovídá horní nasální skok.

Pacient č.4, 1931, OD Pacient č.4, 1931, OD

Tento terč má exkavaci protaženou vertikálně a temporálně od obou pólu jsou patrné výpadky nervových vláken. V zorném poli se projevil výpadek vycházející z horní oblasti terče, kde je i peripapilární hemorhagie, jako skotom v nasální dolní části zorného pole s ostrou hranicí v horizontále.

funkční změny / anatomické změny

V čem je tedy rozdíl mezi neurologickou topickou diagnostikou a oftalmologickou diagnostickou vrstvy nervových vláken a odpovídajících změn zorného pole?
K reflexům můžeme přirovnat změny zorného pole a k místu poškození nervového systému vrstvu nervových vláken s terčem zrakového nervu. Ale na rozdíl od neurologů, kteří musí vyšetřovat reflexy, které vidí, aby poznali postižení oblasti CNS, kterou nevidí, můžeme postupovat i opačně, neboť vidíme i funkční i anatomické změny současně.

zjišťování vnitroočního tlaku palpací

A kde nám zůstala nitrooční tenze a jak ta zapadá do topických vztahů?
Nikoli topicky, ale jen statisticky nám určuje riziko glaukomové neuropathie. Její význam nechceme v žádném případě podceňovat, chceme se však zmínit o riziku, které může znamenat nízká tenze. Pokud bychom u pacienta, u kterého si nejsme jisti terčem, změřili ještě nitrooční tenzi s úmyslem podle její výše se přiklonit pro nebo proti diagnóze glaukomu, tak právě její nízká hodnota by nás v případě skutečného glaukomu mohla svést od včasného poznání nemoci. A tak nejen vysoká, ale i nízká tenze v sobě nese své riziko.

Vztah mezi změnami terče zrakového nervu, vrstvy nervových vláken a změnami zorného pole u Glaukomu

Budoucnost diagnostiky glaukomu není jen v nových drahých přístrojích, ale především v našem způsobu uvažování, v naší snaze opouštět staré a přijímat nové metody a postupy.