Jak mohu nejlépe zhodnotit papilu zrakového nervu a

vrstvu nervových vlákenv každodenní praxi

Gangliové buňky Nitrooční tlak
Máte 465 000 gang. buněk        Máte NT 8/5,5                       

Kdybychom tak uměli spočítat množství gangliových buněk jako umíme změřit nitrooční tlak! To by se nám diagnostikoval glaukom!

Gangliové buňky
Gangliové buňky však nevidíme, bohužel.

Gangliové buňky Gangliové buňky

Na množství gangliových buněk můžeme jen usuzovat podle svazečků nervových vláken na sítnici a podle šíře neuroretinálního lemu terče zrakového nervu.

3% rozdílnost 97% rozdílnost
3% rozdílnost 97% rozdílnost

Sledování změn vrstvy nervových vláken je citlivější pro včasné poznání glaukomu než sledování terče samotného. Vzhledem k variabilitě terče je obtížné stanovit jednotnou normu pro všechny lidi. Vrstva nervových vláken morfologicky je však téměř stejná u každého člověka!


Velikost terče

Velikost terče Velikost terče

Zdravý malý terč má i malé C/D, zdravý velký terč má i velké C/D. C/D poměr je fyziologický od 0,1 do 0,9.

Velikost terče Velikost terče

Pro správné určení velikosti je potřeba sledovat vnitřní hranice sklerálního lemu.

Velikost terče Velikost terče

Tento terč má širokou cirkulární peripapilární atrofii, která opticky vytváří falešný dojem širokého neuroretinálního lemu, zvláště nasálně.

Budeme-li sledovat sklerální lem (znázorněn tečkovaně), uvidíme, že zrakový nerv je poškozen mnohem více, než se by se nám první pohled zdálo.


Rozsah a hloubka exkavace

    Správně určit rozsah a hloubku exkavace vyžaduje vidět terč prostorově:
  • Přímým oftlamoskopem je to možné pomoci užití speciální techniky Prof. Spaeth
  • Štěrbinovou lampou s bezkontaktní či kontaktní čočkou je to nejpraktičtější

Rozsah a hloubka exkavace Rozsah a hloubka exkavace

Jak byste hodnotili rozsah exkavace terče na levém snímku? Očekávali byste protažení exkavace k hornímu pólu terče, jak nám ukazuje pravý snímek z tomografu HRT II.

Rozsah a hloubka exkavace Rozsah a hloubka exkavace

Na kterém oku je exkavace větší, na pravém nebo na levém? Podle pohledu na fotografie jistě na levém.

Rozsah a hloubka exkavace Rozsah a hloubka exkavace

Ale tomograf nám ukazuje, že exkavace je větší na pravém oku.

Rozsah a hloubka exkavace Rozsah a hloubka exkavace

A jak byste hodnotili tento terč? Podle snímku byste jistě nečekali tak velké protažení exkavace do nasálního horního kvadrantu, jak nám ukazuje tomograf.

Co je příčinou toho, že při pohledu na snímky hodnotíme rozsah exkavace nesprávně? Je to skutečnost, že i růžová oblast neuroretinálního lemu může být již prohloubená, což vídáme zvláště na počátku rozvoje glaukomové neuropathie.

A jak se můžeme vyhnout záměně okrsku bledší barvy za skutečnou exkavaci? Tím, že budeme mít na paměti, že exkavace může být větší než nablednutí. Také zařazení zeleného filtru na pomůže snížit nežádoucí barevný kontrast.


Barva terče

Barva terče

U rozvinuté glaukomové neuropathie bývá oblast exkavace bledší a oblast lemu růžová.

Barva terče

Je -li terč bledý i v oblasti neuroretinálního lemu, pravděpodobně se jedná o jiný mechanismus poškození terče, např. o stav po přední ischemické neuropathii.


Cévy

Jaké informace nám mohou říci cévy o poškození terče glaukomem? Cévy kopírují povrch terče, jeho nerovnosti se projevují záhyby cév. Při glaukomu mohou být obnaženy cévy, které dříve probíhaly v n. lemu. Při pokročilého glaukomu se zužují arterie a vzniká arteriovenózní nepoměr!

Cévní kresba terče - kopírování povrchu terče

Na dolním pólu terče je patrný zálom vény, která zviditelňuje přítomnost i hloubku exkavace až k dolnímu okraji terče.

Cévní kresba terče - obnažení cév

V nasálním horním kvadrantu terče vidíme obnažené cévy, které dříve probíhaly v lemu. Toto obnažení může být jedním z prvních příznaků glaukomové neuropathie.

Cévní kresba terče - obnažení cév Cévní kresba terče - obnažení cév

Arterie je v brance téměř vždy nasálně od vény.

Cévní kresba terče - arteriovenozní nepoměr Cévní kresba terče - arteriovenozní nepoměr
1998                 tenze 40-50 torr                 2001

Na obrázcích vidíme terče levého oka pacientky, u které se ani opakovanými operacemi nepodařilo snížit nitrooční tlak. Kromě zvětšení a vertikálního protažení exkavace je zřetelné zúžení arterií, zatímco vény jsou zúženy jen méně zřetelně.

Cévní kresba terče - arteriovenozní nepoměr

V dolní polovině terče, kde je exkavace hlubší a poškození terče větší, je zřetelné zúžení arterií a celkový úbytek cévní kresby oproti horní polovině terče.


Nervová vlákna

Můžeme z nálezu na terči potvrdit glaukom? Nejde o vrozené změny terče?

Nervová vlákna Nervová vlákna

Vrstva nervových vláken nám dá odpověď!

Vrstva nervových vláken

Jsme schopni sledovat vrstvu nervových vláken v každodenní praxi bez nákladných přístrojů? Ano!

    Vyšetření vrstvy nervových vláken indirektní biomikroskopií
  • štěrbinová lampa s paprskem rovnoběžným s osou našeho pohledu
  • 60-90 D čočka nebo čočka Goldmanova
  • Pacient v mydriáze

Vyšetření vrstvy nervových vláken štěrbinovou lampou

Na snímku vidíme nastavení ramene štěrbinové lampy rovnoběžně s osou našeho pohledu. Pacient se dívá druhým okem 15 stupňů směrem temporálně.

Vyšetření vrstvy nervových vláken štěrbinovou lampou v zeleném světle Vyšetření vrstvy nervových vláken štěrbinovou lampou v zeleném světle

Takto postupně pohybujeme paprskem světla na sítnici a sledujeme vrstvu nervových vláken.

Nervová vlákna

Modrá šipka - ukazuje plochu na sítnici, která obsahuje nervová vlákna. Sítnice je jemně proužkovaná, světlejší, cévy "jsou jako pod závojem".
Červená šipka - ukazuje místo bez nervových vláken. Sítnice je tmavší, bez proužkování. Cévy jsou ohraničeny neobvykle ostře.

Pacient č.1 , nar. 1944, OD Pacient č.1 , nar. 1944, OD Pacient č.1 , nar. 1944, OD

Na fotografii je znázorněný paprskovitý výpadek nervových vláken, na prostředním snímku z tomografu je také dobře zřetelný. Na perimetru zatím NIC!

Pacient č.2 , nar. 1954, OS Pacient č.2 , nar. 1954, OS Pacient č.2 , nar. 1954, OS

Na fotografii je znázorněný paprskovitý výpadek nervových vláken, na prostředním snímku z tomografu je také dobře zřetelný. Na perimetru je znázorněný jako horní nasální skok!