Zhodnocení papily zrakového nervu
Jak mohu nejlépe zhodnotit papilu zrakového nervu a vrstvu nervových vláken v každodenní praxi?
Máte 465 000 gang. buněk
Máte NT 8/5,5
Gangliové buňky však nevidíme, bohužel
Množství gangliových buněk můžeme usuzovat podle svazečků nervových vláken na sítnici
Množství gangliových buněk můžeme usuzovat podle svazečků nervových vláken na sítnici
Kdybychom tak uměli spočítat množství gangliových buněk jako umíme změřit nitrooční tlak! To by se nám diagnostikoval glaukom! Na množství gangliových buněk můžeme jen usuzovat podle svazečků nervových vláken na sítnici a podle šíře neuroretinálního lemu terče zrakového nervu. Sledování změn vrstvy nervových vláken je citlivější pro včasné poznání glaukomu než sledování terče samotného. Vzhledem k variabilitě terče je obtížné stanovit jednotnou normu pro všechny lidi. Vrstva nervových vláken morfologicky je však téměř stejná u každého člověka!
Velikost terče
Zdravý malý terč má i malé C/D, zdravý velký terč má i velké C/D.
C/D poměr je fyziologický od 0,1 do 0,9.
Pro správné určení velikosti je potřeba sledovat vnitřní hranice sklerálního lemu.
Pro správné určení velikosti je potřeba sledovat vnitřní hranice sklerálního lemu.
Tento terč má širokou cirkulární peripapilární atrofii, která opticky vytváří falešný dojem širokého neuroretinálního lemu, zvláště nasálně.
Budeme-li sledovat sklerální lem (znázorněn tečkovaně), uvidíme, že zrakový nerv je poškozen mnohem více, než se by se nám první pohled zdálo.
Rozsah a hloubka exkavace
Správně určit rozsah a hloubku exkavace vyžaduje vidět terč prostorově:
- Přímým oftlamoskopem je to možné pomoci užití speciální techniky Prof. Spaeth
- Štěrbinovou lampou s bezkontaktní či kontaktní čočkou je to nejpraktičtější
Jak byste hodnotili rozsah exkavace terče na tomto snímku?
Očekávali byste protažení exkavace k hornímu pólu terče, jak nám ukazuje tento snímek z tomografu HRT II.
exkavace levé oko
Na kterém oku je exkavace větší, na pravém nebo na levém? Podle pohledu na fotografie jistě na levém.
exkavace pravé oko
Na kterém oku je exkavace větší, na pravém nebo na levém? Podle pohledu na fotografie jistě na levém.
exkavace levé oko
Ale tomograf nám ukazuje, že exkavace je větší na pravém oku.
exkavace pravé oko
Ale tomograf nám ukazuje, že exkavace je větší na pravém oku.
A jak byste hodnotili tento terč?
Podle předešlého snímku byste jistě nečekali tak velké protažení exkavace do nasálního horního kvadrantu, jak nám ukazuje tomograf.
Co je příčinou toho, že při pohledu na snímky hodnotíme rozsah exkavace nesprávně? Je to skutečnost, že i růžová oblast neuroretinálního lemu může být již prohloubená, což vídáme zvláště na počátku rozvoje glaukomové neuropathie.
A jak se můžeme vyhnout záměně okrsku bledší barvy za skutečnou exkavaci? Tím, že budeme mít na paměti, že exkavace může být větší než nablednutí. Také zařazení zeleného filtru na pomůže snížit nežádoucí barevný kontrast.
Barva terče
U rozvinuté glaukomové neuropathie bývá oblast exkavace bledší a oblast lemu růžová.
Je -li terč bledý i v oblasti neuroretinálního lemu, pravděpodobně se jedná o jiný mechanismus poškození terče, např. o stav po přední ischemické neuropathii.
Cévy
Jaké informace nám mohou říci cévy o poškození terče glaukomem? Cévy kopírují povrch terče, jeho nerovnosti se projevují záhyby cév. Při glaukomu mohou být obnaženy cévy, které dříve probíhaly v n. lemu. Při pokročilého glaukomu se zužují arterie a vzniká arteriovenózní nepoměr!
Na dolním pólu terče je patrný zálom vény, která zviditelňuje přítomnost i hloubku exkavace až k dolnímu okraji terče.
V nasálním horním kvadrantu terče vidíme obnažené cévy, které dříve probíhaly v lemu. Toto obnažení může být jedním z prvních příznaků glaukomové neuropathie.
Arterie je v brance téměř vždy nasálně od vény.
Arterie je v brance téměř vždy nasálně od vény.
pacientka 1998
(tenze 40-50 torr) Na obrázcích vidíme terče levého oka pacientky, u které se ani opakovanými operacemi nepodařilo snížit nitrooční tlak.
pacientka 2001
Kromě zvětšení a vertikálního protažení exkavace je zřetelné zúžení arterií, zatímco vény jsou zúženy jen méně zřetelně.
V dolní polovině terče, kde je exkavace hlubší a poškození terče větší, je zřetelné zúžení arterií a celkový úbytek cévní kresby oproti horní polovině terče.
Nervová vlákna
Můžeme z nálezu na terči potvrdit glaukom?
Nejde o vrozené změny terče?
Vrstva nervových vláken nám dá odpověď!
Jsme schopni sledovat vrstvu nervových vláken v každodenní praxi bez nákladných přístrojů? Ano!
Vyšetření vrstvy nervových vláken indirektní biomikroskopií
- štěrbinová lampa s paprskem rovnoběžným s osou našeho pohledu
- 60-90 D čočka nebo čočka Goldmanova
- Pacient v mydriáze
Na snímku vidíme nastavení ramene štěrbinové lampy rovnoběžně s osou našeho pohledu. Pacient se dívá druhým okem 15 stupňů směrem temporálně.
Takto postupně pohybujeme paprskem světla na sítnici a sledujeme vrstvu nervových vláken.
Takto postupně pohybujeme paprskem světla na sítnici a sledujeme vrstvu nervových vláken.
Modrá šipka - ukazuje plochu na sítnici, která obsahuje nervová vlákna. Sítnice je jemně proužkovaná, světlejší, cévy "jsou jako pod závojem". Červená šipka - ukazuje místo bez nervových vláken. Sítnice je tmavší, bez proužkování. Cévy jsou ohraničeny neobvykle ostře.
příklad 1
Na fotografii je znázorněný paprskovitý výpadek nervových vláken.
příklad 1
Na snímku z tomografu je také dobře zřetelný.
příklad 1
Na perimetru zatím NIC!
příklad 2
Na fotografii je znázorněný paprskovitý výpadek nervových vláken.
příklad 2
Na snímku z tomografu je také dobře zřetelný.
příklad 2
Na perimetru je znázorněný jako horní nasální skok!
